叶平教授:做好中国人群血脂管理,从血脂异常对ASCVD的贡献度谈起

  • 日期:07-19
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  《中国心血管病报告2018》显示,中国心血管病患病率和死亡率呈明显上升的趋势,心血管病死亡占居民疾病死亡构成的40%以上,居首位。其中,血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生的重要原因,大量研究证实降脂治疗是ASCVD防治的基石。如何选择适合中国患者的调脂治疗药物,一直是临床备受关注的话题。近日,本报采访了中国人民解放军总医院叶平教授。访谈中,叶平教授围绕中国ASCVD的流行病学特点、中国人群调脂治疗的特点及现状发表了看法,并对天然调脂药物血脂康的应用优势及更多的潜在临床价值给出了宝贵的意见。

  

  血脂异常是ASCVD的重要危险因素,需给予充分关注

  叶平教授指出,我国心血管死亡仍然呈上升趋势,且农村超过城市,带来了沉重的疾病负担。这提示,我们对心血管疾病危险因素的控制远远不够。

  目前,人们对糖尿病给予越来越多的重视,血糖治疗控制率较以往有了明显提高。但糖尿病患者心血管死亡风险仍在上升,其重要原因除了糖尿病治疗率和控制率低以外,还与这些患者心血管保护药物(他汀类药物和降压药)的使用率低有关。因此,单纯血糖控制并没有带来显著的心血管事件的减少。与此同时,高血压和血脂异常的治疗达标率依然很低,尤其是高危和极高危人群。此外,虽然中国人群因为种族的差异,整体胆固醇水平比欧美人群偏低,但近几年中国人胆固醇水平一直处于上升趋势,而欧美国家人群胆固醇水平反而呈现降低趋势。这是因为欧美国家对胆固醇的控制给予了充分的重视。数据显示,美国人群降胆固醇治疗对减少心血管死亡的贡献为24%,但在中国,胆固醇水平升高对心血管死亡的贡献高达77%。因此,对我国合并多重危险因素的人群尽早给予调脂干预迫在眉睫。

  ASCVD一级预防人群应尽早启动调脂治疗,中等强度可使大部分患者达标

  对中国人群血脂管理而言,与一味强调使用高剂量他汀相比,在合并心血管风险因素人群中做好ASCVD的一级预防的血脂管理更为重要。对一级预防人群,首先要强调治疗性生活方式的改变,如控制体重、坚持运动等。叶平教授表示,治疗性生活方式改变是ASCVD一级预防的基础, 在治疗性生活方式改变的基础上,应尽早启动他汀类药物治疗。但临床中很多患者对他汀类药物的使用存在顾虑因素,最常见的顾虑是他汀类药物对肝功能的影响。

  叶平教授表示,尽管欧美国家指南反复强调高强度他汀在血脂异常患者中使用的必要性,但这一推荐并不适合中国患者。首先,中国人的基线LDL-C水平尽管在上升,但仍比欧美人群低。第二,由于种族差异,中国人对他汀的耐受性弱于欧美人群。再者,机体的表观分布容积是影响血药浓度的重要因素,国人的体重和身高明显小于欧美人,我们在制定降脂药物剂量时不能照搬欧美数据。因此,在制定适合中国人群的降脂策略时,中小剂量他汀(中等强度)更适合大多数中国人群。这在2016年中国成人血脂异常防治指南中也得到了体现。

  叶平教授指出,事实上,尽管欧美指南对高强度他汀给予了充分的推荐,但真实临床中接受高强度他汀治疗的人群并不多。即使是欧美医生和患者,也存在对高强度他汀耐受性问题的顾虑,与担心肝脏问题相比,他们更倾向于担心肌肉疼痛、新发糖尿病风险等。

  因此,对于中国大多数患者,中等强度调脂药物可使大部分患者血脂达标,如果不达标,可联合使用其他作用机制不同的药物。

  血脂康作为中等强度的天然调脂药物,临床应用价值明确

  血脂康是源自我国的天然调脂药物,每天1.2 g的使用剂量中含有至少10 mg的天然洛伐他汀,以及13种他汀同系物,在降LDL-C强度上相当于中等强度的他汀。此外,血脂康还含有多种有效成分,包括黄酮、麦角甾醇、不饱和脂肪酸、多种氨基酸等。

  CCSPS研究是探索血脂康在既往发生过心肌梗死的冠心病患者二级预防中疗效与安全性的研究,结果提示,血脂康调脂治疗较安慰剂显著降低冠心病事件风险45%。叶平教授认为,这样的降幅似乎不能完全通过降低LDL-C来解释,因此,我们有理由相信,其对心血管事件的降低,还可能源自其多种活性成分的心血管保护作用。安全性方面,CCSPS研究提示,血脂康安全性与安慰剂无显著差异。此外,相关证据还显示,对降脂治疗幅度要求高的患者,还可使用血脂康联合依折麦布治疗,LDL-C降幅可接近50%。

  在谈及血脂康的未来应用趋势时,叶平教授表示,血脂康的潜在临床价值值得我们进一步挖掘。例如,进一步分析血脂康对患者血糖水平的影响,可进一步明确其在新发糖尿病风险方面的安全性;对CCSPS研究中的需要治疗的人数(NNT)数据进行分析,可进一步证实血脂康在降低心血管事件方面的绝对获益。